Procederen tegen zorgverzekeraars heeft absoluut zin

Er wordt wat af geprocedeerd tegen zorgverzekeraars. Menig keer staat een zorgverzekeraar of staan zorgverzekeraars als aangeklaagde voor de rechter. Het gaat daarbij nogal eens om het niet vergoeden van rechtmatig geleverde zorg of het terugvorderen van eerder gedane betalingen. De meest recente, voor zorgaanbieders succesvolle, uitspraak, in hoger beroep bij het gerechtshof Den Haag betreft een zaak waarbij het Hof zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid(Z&Z) volledig in het ongelijk stelt over de vergoeding van zorg in de GGZ. Het betrof een lang lopend conflict over de vergoeding van in 2017 t/m 2029 geleverde zorg. Z&Z weigerde de zorg voor mensen met een complexe psychische aandoening te vergoeden. Ook wilde Z&Z dat de instelling Care to Change de volledige medische dossiers van de mensen, waarvoor ze de therapie niet wilde vergoeden, inzien. Het Hof stelde Z&Z volledig in het ongelijk omdat ze de wet verkeerd interpreteert.

Jurisprudentie

Als je op het internet gaat zoeken met de zoektermen “jurisprudentie”, “zorgverzekering” of ”zorgverzekeringswet” en een recent jaartal kom je tal van uitspraken tegen waarbij de zorgverzekeraars het onderspit delft. Vaak is dat al in eerste aanleg bij de rechtbank, maar zoals bij Care to Change bleek het nodig te zijn in hoger beroep te gaan bij het gerechtshof. Wat daarbij een vervelend probleem is dat het procederen zakken met geld kost en dat daarbij de zakken van de zorgverzekeraars dieper, gevulder, zijn dat van de eisende zorgaanbieders.

Op de website van het kantoor advocatenkantoor Dirkzwager kunt u  per maand  met de genoemde zoektermen overzichten over uitspraken in de zorg vinden. Bijvoorbeeld die over april 2025. Over 2020 vond ik op de website Karmenta.nl een overzicht over 2020.

Geïnstitutionaliseerd wantrouwen

Vergoedingskwesties spelen nogal eens op basis van geïnstitutionaliseerd wantrouwen. In de uitspraak in de zaak die Care to Change aanspande tegen Z&Z valt op dat in rechtsoverweging 6.46 memoreert het HOF dat expliciet. Daar staat:

“Uit de geluidsopname van het gesprek tussen Care to Change en Z&Z spreekt een zekere mate van wantrouwen van Z&Z jegens Care to Change. Dat wantrouwen kan het hof gelet op de al hetgeen hiervoor is overwogen niet plaatsen. De door Care to Change leverde zorg valt gewoon onder de in het basispakket gedekte zorg die ook door Z&Z dient te worden vergoed.

De omstandigheid dat er sprake is van zorg voor complexe psychiatrische problematiek die zich niet eenvoudig laat standaardiseren maakt dat niet anders.”

Wat het allemaal nog vreemder maakt dat andere zorgverzekeraars de zorg die Care to Change leverde gewoon wel hadden vergoed.

Recente uitspraak LVVP

Ook het procederen tegen de Nederlandse Zorgautoriteit(NZa) heeft nogal eens zin.  De recente uitspraak van de rechter in een kortgeding die de landelijk vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en psychotherapeuten(LVVP) aanspande over een tariefbeschikking van de NZa bleek succesvol. Uiteindelijk is het de NZa die mede de speelruimte bepaalt die zorgverzekeraars hebben of menen te kunnen claimen. Over die zaak van de LVVP tegen de NZa schreef ik vorige week.

Ervaring

Om zorgverzekeraars en NZa juridisch aan te kunnen pakken heb je goed in de materie ingevoerde advocatenkantoren nodig met ervaring in het procederen tegen zorgverzekeraar(s) of NZa. Twee van die kantoren zijn Dirkzwager en Maverick Advocaten.

Weinig verheffend

Het moeten procederen tegen zorgverzekeraars is eigenlijk een weinig verheffend schouwspel. Het leidt af van het primaire proces, het leveren van zorg, en kost zeeën van tijd, geld en energie.

In feite zou het beter zijn als zorgverzekeraars onderling “best practices” afspreken waarbij ze naar elkaar kijken wat ze doen in voor hen kwestieuze zaken.

Zolang dat niet gebeurt zullen er gerechtelijke procedures blijven komen.

W.J. Jongejan, 11 juli 2025

Afbeelding van Mohamed Hassan via Pixabay