Sinds 2012 bestaat in de huisartsenwereld een jaarlijks terugkerend en jaarlijks veranderend datacircuit. Daarbij doel ik op het verzamelen van data in het kader van een inspanningsverplichting. In eerste instantie heette dat het terugverdienen van de zogenaamde variabiliseringsgelden(waarover hieronder meer). Nu heet het de verantwoording voor het Formularium Gericht Voorschrijven(FGV). Daarbij leveren huisartsen data betreffende indicatoren rond het voorschrijven van medicatie aan het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg(NIVEL). Dat instituut kijkt welke huisartsen aan de door de Landelijke HuisartsenVereniging en zorgverzekeraars overeengekomen voorwaarden voldoen. Waarna de zorgverzekeraars de huisartsen een bepaald bedrag per verzekerde uitbetalen. Oppervlakkig ziet dat er wel aardig uit maar het geheel heeft bedenkelijke kanten. Jaarlijks veranderende criteria dringen steeds dieper door in het professionele handelen van de huisarts. Het gaat om het door een hoepel van de zorgverzekeraars moeten springen, waarbij de hoepel telkens kleiner wordt en telkens ergens anders hangt.
An offer you cann’t refuse
Dit datacircuit gaat niet om een vrijwillige samenwerking maar om een gedongen huwelijk van Landelijke HuisartsenVereniging(LHV) en zorgverzekeraars. In een brief van 26 november 2009 aan de Eerste Kamer liet de toenmalige minister van VWS en thans lid van de Raad van Bestuur van zorgverzekeraar VGZ, Klink, weten dat teveel geld was uitgegeven aan huisartsenzorg. Vanaf 2010 werd het huisartsenbudget door hem met 60 miljoen euro per jaar gekort. De huisartsen “mochten” dat weer terugverdienen. Die miljoenen heten “de variabiliseringsgelden”. Hij vond dat een inspanningsverplichting voor het doelmatig voorschrijven van medicatie in zijn ogen een reële en acceptabele lijn was. Een prestatiebeloning dus. De onderliggende gedachte was dat door doelmatiger voorschrijven van medicatie veel te besparen viel. Dat moest men realiseren m.b.v. een al langer bestaand Electronisch VoorschrijfSysteem(EVS) in huisartsinformatiesystemen(HIS-sen). Ook formularia, waarin beschreven staat welk medicijn bij voorkeur voorgeschreven moet worden bij welke kwaal spelen daarbij een rol.
Jaarlijks ander doel
Voor het terugverdienen van de variabiliseringsgelden verschuift elk jaar het aandachtsgebied met steeds dieper doordringen in het voorschrijfbeleid. Aanvankelijk in 2012 ging het nog om dat de huisartsen konden aantonen dat ze cursussen gevolgd hadden om ziekten te rubriceren met de ICPC-codering. Het jaar daarop ging het over het percentage ziekten die zo gecodeerd worden. Dat stuurde al richting voorschrijfbeleid omdat medicatie aan ziekten gekoppeld zit in een EVS en/of formularium. Die codering faciliteert dan het zoeken in een elektronisch voorschrijfsysteem. Tussen 2015 en 2018 was de systematiek zo dat bij de beoordeling van de mate van gericht voorschrijven de aflevering door de apotheek de maatstaf was. Dat bleek oneerlijk omdat de apotheken wel eens anders afleveren dan de huisartsen voorschrijven al naar gelang de beschikbaarheid van medicijnen.
Dieper in voorschrijfproces
Langzamerhand verschoof het hele proces steeds meer richting het voorschrijven van medicatie door de huisarts zelf. Het ging toen ook het “Formularium gericht Voorschrijven” heten. Dat kent nu drie smaken.
FGV1
De FGV1-indicator toetst aan de hand van de uitspoel van data uit een HIS of een eerste voorschrift van medicatie voorkomt in het door huisartsen opgegeven formularium. De individuele zorgverzekeraars bepaalden afkapwaarden. Daarmee gaven ze aan of huisartspraktijken recht hadden op een deel van de variabiliseringsgelden
FGV2
Hierbij kijkt speciale software of een eerste voorschrift past bij de indicatie en het opgegeven formularium dat een praktijk koos. Bij het halen van een voldoende percentage, weer vast te tellen door individuele zorgverzekeraars, betalen zorgverzekeraars de huisartspraktijken uit die eraan voldoen
FGV3-long
Hierbij bepalen software in het HIS of bij eerste voorschriften van longmedicatie of er een medicament en toedieningsvorm is voorgeschreven dat voorkomt in het gebruikte formularium. De zorgverzekeraars krijgen de verzamelde data zoals gezegd niet zelf, maar horen van Nivel welke praktijken aan de tevoren bepaalde grenswaarde voldoen. Zij weten dus welke praktijken compliant en welke non-compliant zijn.
Consequenties
Men zou kunnen zeggen: “Wat is er op tegen als zorgverzekeraars sturen op gericht en goedkoper voorschrijven?” . “Wat is er tegen het verregaand uniformeren van voorschijven van medicatie?”. En “De zorgverzekeraars staan met de constructie via Nivel toch op afstand”. Het belangrijkste wat er op tegen is bestaat uit het ondergraven van het professionele handelen van de arts en het met financiële middelen sturen richting kookboek-geneeskunde. Daarnaast krijgt een zorgverzekeraar door de gekozen constructie zicht op wat zij zullen uitleggen als minder presterende praktijken en die eerder aan materiële controle in de praktijken gaan onderwerpen. De zorgverzekeraars hebben een immers nauwkeurig beeld van de “schadelast” per patiënt bij een praktijk. Door de combinatie van FGV-programma’s met het preferentiebeleid van zorgverzekeraars voor veruit de goedkoopste medicijnen versterkt men de race-to-the-bottom van medicijnprijzen. Die beweging is de hoofdoorzaak van het niet beschikbaar zijn van veel medicijnen tegenwoordig.
Non-compliant
Er kunnen echter meer redenen zijn waarom praktijken als non-compliant te boek staan. In de eerste plaats kunnen artsen binnen een praktijk meer dan eens gemotiveerd afwijken van een formularium en daardoor het gewenste quotum niet halen. In de tweede plaats kost het evenals de uitspoel van data van indicatoren voor de ketenzorg tijd en moeite om de FGV-indicator(en) uit te spoelen en op te sturen. Deze tijd en moeite kan soms in geen verhouding staan tot het geld wat ermee “terugverdiend” wordt. Daarnaast kan het zijn dat de benodigde software die in een HIS moet zitten voor de FGV-uitspoel niet altijd gunstig geprijsd. Zo betaalt een huisarts met Medicom als HIS voor die software 140 euro/per jaar per FTE, terwijl dat voor een MicroHIS-gebruiker 30 euro is.
Doelpalen verschuiven
Uitermate irritant is het om te lezen hoe tijdens het spel de doelpalen nogal eens verschuiven. Wat betaald wordt kan per jaarverschillen, en ook nog per verzekeraar. Op de website van de LHV is op 19 mei 2020 te lezen hoe een grote verscheidenheid van verzekeraars telkens anders invulling aan de besteding van de variabiliteitsgelden geven. De ene zorgverzekeraar doet er niet aan mee, de ander wel. Weer een ander verlaagt het volgend jaar het bedrag dat per patiënt aan de praktijk uitbetaald wordt. Ook kwam het in 2019 voor, bij Menzis, dat deze de gelden niet uitkeerde aan de praktijken die hoog scoorden, maar aan alle huisartspraktijken. Daardoor maakte men eenzijdig de spoeling dunner en kregen de hoog scorende huisartsen drie maal minder uitbetaald dan huisartsen die niets opstuurden.
Ongezonde afhankelijkheid
Het moge inmiddels duidelijk zijn dat er door de variabiliseringsgelden mijns inziens een ongezonde financiële afhankelijkheid is ontstaan van huisartsen ten opzichte van zorgverzekeraars. Daarbij hebben de zorgverzekeraars een breekijzer in handen om elk jaar weer andere doelen te stellen die weer dieper ingrijpen in de bedrijfsvoering van de praktijken. Als beroepsorganisatie stond de LHV in 2009/2010 voor een moeilijke keuze. De principiële keuze om niet afhankelijk te worden van een jaarlijks financieel circus met steeds verdere inmenging door zorgverzekeraars OF de keuze voor het voorkomen van het teloorgaan van een inkomensbestanddeel.
Ja, dan wordt het moeilijk. Bertold Brecht scheef daarover in 1928 in Die Dreigroschenoper:
“Erst kommt das Fressen, dann kommt die Moral.”
W.J. Jongejan, 1 maart 2021
Afbeelding van Gerd Altmann via Pixabay
Afbeelding van Eveline de Bruin via Pixabay met bewerking WJJ.
Recente reacties