Digitaal insuline-toedieningssysteem verslikt zich in decimalen
O
p het online tech-magazine The Register stond op 5 december 2023 een interessant bericht. Het betreft het Omnipod- 5 systeem van de firma Insulet. Die firma liet een waarschuwing uitgaan dat zij enkele meldingen had ontvangen dat bij het vergeten in te voeren van een nul voor de komma van een uitgerekende dosis een tien tot honderdvoudige dosering van insuline het gevolg kan zijn. Het betreft een softwarefout die niet continu te reproduceren bleek, maar wel grote consequenties kan hebben voor de diabetes-patiënt die dit systeem gebruikt. Het Omnipod-5 systeem wordt in meerdere landen gebruikt. De problematiek lijkt zich alleen voor te doen in de V.S. Meldingen over dit probleem in Europa lijken er nog niet te zijn. Het probleem ontstaat als patiënten bij het invoeren de nul voor de komma vergeten. Dan voert het apparaat een dosis toe gelijk aan het getal achter de komma.
Werking Omnipod-5 systeem
Het Omnipod-5 systeem staat bekend als een zogenaamd closed-loop systeem. Op de arm draagt de diabetes-patiënt en sensor die met een naaldje door de huid de bloedglucose meet. Op de sensor zit een insulinepompje met een klein reservoir. Dat kan aangestuurd worden door een smartphone-achtig apparaat, de Personal Diabetes manager(PDM) of met een app op de smartphone. De glucosesensor meet je glucosewaarden en geeft dit door aan de pomp. Op de PDM staat een algoritme dat de pomp aanstuurt. Het leest je glucosewaarden en bepaalt hoeveel insuline je nodig hebt. Los daarvan kan je bij de verwachting van het eten van meer koolhydraten een extra hoeveelheid insuline laten inspuiten door de pomp, de zogenaamde bolus. Het ging mis bij het handmatig invoeren van de berekende bolus voor de pomp.
Decimaal-fout
Stel de patiënt gaat een bepaalde hoeveelheid koolhydraten meer eten dan hij/zij normaal doet. Dan kan je met de PDM of met de app berekenen hoe groot de bolus moet zijn die het pompje moet inspuiten. Gesteld dat die bolus 0,3 eenheden insuline is en de patiënt vergeet de nul in te voeren voor de komma dan bleek de software het pompje een signaal te geven om 3 eenheden in te spuiten. Had de patiënt ,30 ingevoerd(nog steeds drie tiende) dan zag de pomp dat als 30 eenheden.
Dus een 10- of 100-voudige fout. Het niet invoeren van de nul voor de komma bleek dus grote gevolgen te kunnen hebben. Het moeilijke is echter dat de fout niet altijd reproduceerbaar bleek. De firma Insulet herinnert gebruikers eraan om altijd de bolushoeveelheid te controleren voordat de gebruiker die dosis intoetst en laat uitvoeren. Insulet zegt dat het apparaat op die manier nog steeds veilig te gebruiken is.
Niet overal zelfde aansturing
Zoals ik hierboven al schreef stuurt de patiënt niet overal ter wereld de Omnipod uniform aan. In Europa, met name in het Verenigd Koninkrijk, Duitsland en in Nederland vindt de berekening en aansturing plaats met de Personal Diabetes Manager. In de VS gebruikt men ook de Omnipod 5 app voor Android Smartphones. Vooralsnog speelt het beschreven probleem niet bij de PDM en lijkt daardoor geografisch bepaald. Toch is het problematisch te noemen dat in Nederland via de Google Play-store de Omnipod 5 app voor Android smartphones ook te downloaden is. De vraag die dan opkomt is of de hier verkrijgbare Omnipod het Android Omnipod-signaal toch oppakt.
Niet eerste digitale probleem
Met de Omnipod waren er al eerder problemen met de software. Ik vond op het internet een Nederlandstalige melding uit 2021 waarbij het ging het gebruik van de komma of de punt als digitaal scheidingsteken. Op zich een berucht probleem vanwege het feit dat men in de V.S. de punt als decimaal scheidingsteken gebruikt, terwijl men in Europa de komma daarvoor toepast. In 2021 bleek dat in de Nederlandse handleiding stond dat je een punt als digitaal scheidinsteken moest gebruiken terwijl dat de komma moest zijn. De PDM stuurde in dat geval een dosissignaal naar de pomp die overeenkwam met de ingetoetste waarde zonder komma. 0.3 werd dan 3 eenheden en 0.30 werd dan 300 eenheden. Een probleem met even grote consequenties als de huidige bug-melding. In 2022 bleek er een probleem te zijn Europa met de batterij van de PDM. Die zwol soms op en veroorzaakte ook wel eens oververhitting.
Niet fool-proof
Wat dit soort problematiek ons leert is dat bepaalde digitale toepassingen niet fool-proef zijn. De firma test de apparaten op de manier waarop ze volgens de handleiding gebruikt moeten worden. Maar niet altijd op mogelijke niet voor de hand liggende invoerfouten of vergissingen. Men vergeet verschillende scenario’s te testen waarin gedrag niet normaal is, zoals het invoeren van ongeldige gegevens in het systeem. Het missen van deze testgevallen kan een ernstige en negatieve impact hebben, variërend van zaken als beveiligingsproblemen tot rampen.
Voorzichtigheid en opmerkzaamheid blijven geboden bij digitale hulpmiddelen.
W.J. Jongejan, 12 december 2023
Foto door Polina Tankilevitch op Pexels.
Recente reacties