Foutieve digitale verzending labdata bij dokters met zelfde naam

Een keten is zo sterk als de zwakste schakel. Dat is de bekende conclusie die ook weer toepasselijk was bij de digitale doorgifte van laboratoriumuitslagen richting zorgaanbieders. Enkele dagen terug trok een Twitter-bericht van een huisarts uit het zuiden des lands mijn aandacht. Die meldde dat hij bij herhaling laboratoriumuitslagen uit een groot ziekenhuis kreeg betreffende patiënten die niet bij hem in de praktijk ingeschreven zijn en die hij niet zelf aanvroeg. In het 55 km van zijn praktijk afliggende ziekenhuis werkt wel zijn broer als specialist. Zo af en toe heeft hij er een patiënt onder behandeling of opgenomen. Onveranderlijk ging het om foutief verzonden laboratoriumuitslagen van patiënten van zijn broer die specialist in dat ziekenhuis is. Het gaat hier om medische gegevens die onterecht naar een verkeerde ontvanger gezonden worden, ook al is die ontvanger iemand die onder het medisch beroepsgeheim valt. Het gaat evenals een fax die naar een verkeerde ontvanger gestuurd kan worden om een datalek. Nu vraag je je af hoe zoiets in een sterk geautomatiseerde en geformaliseerde wereld die rond labuitslagen bestaat mogelijk is. Het blijkt zoals eigenlijk altijd te gaan om een menselijke fout.

Werkwijze

Het aanvragen van labonderzoek is een proces dat in het begin van de automatisering al snel voortvarend is opgepakt. Optisch leesbare formulieren kwamen er met vakjes die met een balpoint(verplichte kleur vaak) of met zwart potlood ingevuld dienden te worden. Deze formulieren leest het lab elektronisch in en koppelt een barcode aan de buisjes die met bloed of andere lichaamsmaterialen gevuld worden. De aanvrager gebruikt een viercijferige streepjescode. De mijne was destijds 9008. Externen zoals huisartsen hebben eigenlijk altijd een getallencode uit een andere reeks dan de specialisten, bijv. 1001 enz. Al met al zo je zo zeggen dat er weinig mis kan gaan. En toch gaat het mis.

Waar gaat het mis?

In het beschreven geval gaat het om twee broers die beiden arts zijn, niet een tweeling vormen, niet dezelfde voorletters hebben en ook niet gelijkende geboortedata. Je vraagt je dan af waar het fout gaat. Het zal niet de arts zelf zijn want die zal bij het invullen van het aanvraagformulier de eigen code invullen. Als een specialist aangeeft dat er labonderzoek gedaan dient te worden en een ander personeelslid van het ziekenhuis vult het formulier in, kan het voorkomen dat die de code van de aanvrager niet kent en de achternaam van de aanvragende arts op het formulier schrijft of typt. Als in de ziekenhuisketen iemand dan die naam alsnog in een code omzet en van het bestaan van de andere broer, de huisarts, weet heeft en niet weet wie hij moet kiezen, kan vervolgens diens code boven de aanvraag komen te staan. Een simpele menselijke fout maar wel met het gevolg dat labuitslagen die het ziekenhuis niet mogen verlaten dat toch doen.

Vaker mis

In de Tweet-wisseling die volgde op de melding van het incident bleek ook direct dat dit probleem vaker voorkomt. De voorbeelden die aangehaald werden gingen ook om broers die beiden arts zijn en van een vader-zoon-verwisseling die nota bene zeer ver van elkaar af praktiseren. Uiteraard komt het ook voor bij mensen die zonder familie van elkaar te zijn dezelfde achternaam hebben.

Inschrijvingen van elders

In mijn werkzame periode als huisarts van 1976 tot half 2007 kwam het ook regelmatig voor dat ik post kreeg van de praktijk Jongejan &van der Velde uit Rotterdam, Crooswijk. Onveranderlijk ging het dan om specialistenbrieven over opnames of polikliniekbezoek. Dat bleek altijd terug te brengen tot het onzorgvuldig gebruik van het toen veel gebruikte Medisch Jaarboek. Daar stonden alle NAW-gegevens van huisartsen, maar werd de verkeerde gekozen. Vreemder was op een bepaald moment een dertigtal inschrijvingen die mijn regionale zorgverzekeraar op mijn naam zette terwijl het om inwoners van de wijk Crooswijk te Rotterdam ging en niet om inwoners van Woerden.

Menselijk falen

Deze opsomming laat zien dat aan het ontstaan van datalekken op deze wijze ook weer gewoon menselijk handelen, noem het : menselijk falen, ten grondslag ligt. Door het veranderen van aanvraagprocedures is mogelijk het probleem voor een deel op te heffen, maar volledig uitbannen lijkt me gezien de menselijk aard vrijwel onmogelijk.

W.J. Jongejan, 14 januari 2019