Taylorisme en New Public Management als destructieve, (de)fragmenterende en deprofessionaliserende krachten in de GGZ

De afgelopen week viel mijn oog op een kort bericht op LinkedIn van de psychiater Cobie Groenendijk. Zij vertrok per 1 september 2017 bij de grote Geestelijke GezondheidsZorg(GGZ)-instelling Arkin. Het bericht dat ze schreef was nog geen kwart A-4 groot, maar trok tot op dit moment ruim 70.000 (ja zeker: zeventigduizend) lezers. (De schermafdruk was gemaakt bij 38037 lezers.) Met zoveel lezers is dat meer dan individueel signaal. Zij beschrijft haar overstap van een grootschalige GGZ-instelling, die sterk beïnvloed wordt door zorgverzekeraars, naar een kleinschalige, contractvrije. Om zich te kunnen blijven concentreren op patiënten en daar met hoofd en hart voor beschikbaar te zijn trekt ze zich terug uit de marktcultuur waar de grote GGZ-instellingen door zorgverzekeraars toe gedwongen worden. Ze beschrijft een cultuur waarin over de patiënt gecommuniceerd wordt als product, over behandeling als tijd-schrijven en productie-scoren. Een systeem waarin behandelgegevens niet veilig meer zijn en deze onder dwang van zorgverzekeraars zonder toestemming moeten worden doorgegeven(ROM-data). De cultuur van targets en productieklokken. Zij is niet de enige die de grootschalige GGZ vaarwel zegt. In het septembernummer van De Psychiater beschrijft hoofdredacteur en psychiater( bij GGz Centraal) Piet Verhagen de ware exodus van psychiaters en psychologen uit de GGZ. Eigenlijk allemaal om dezelfde reden. De dieper liggende oorzaak van de problematiek is het in de jaren negentig van de vorige eeuw door de toenmalige Haagse bestuurderen omarmen van de principes van het New Public Management(NPM) en daarmee het taylorisme.

Taylorisme

Waar gaat het om? Het NPM is gestoeld op de ideeën van Frederick W. Taylor (1856-1915), een Amerikaans werktuigbouwkundig ingenieur: het zogenaamde scientific management. Hij betoogde dat werknemers niet maximaal presteerden. Zijn gedachte om het productieproces volledig uiteen te rafelen en daarin vergaande rationalisering door te voeren, heeft grote invloed gehad op standaardisatie en efficiëntie in de industrie. De massaproductie van goederen heeft hierdoor een enorme groei doorgemaakt. Aan zijn gedachtegoed (het taylorisme) kleven echter ook grote bezwaren. De menselijke maat raakt zoek, prachtig uitgebeeld in de film Modern Times, waarin Charlie Chaplin aan de lopende band in een steeds rapper tempo twee moeren moet aandraaien (met elke hand één: het toppunt van efficiency). Het wezenskenmerk van het taylorisme is de scheiding van denken en doen, van managen en uitvoeren. Er is hierin vrijwel geen plaats voor de sociale behoefte van de mens, namelijk waardering en erkenning voor zijn vakmanschap. Het in 2004 uitgegeven boek Intensieve Menshouderij laat op treffende wijze zien hoe kwaliteit oplost in rationaliteit.

New Public Management

In deze managementfilosofie wordt het spel verdeeld. Verschillende partijen – bij de zorg gaat het hier om meerdere zorgaanbieders, verzekeraars en cliënten- of patiëntenorganisaties, met elk hun eigen verschillende belangen – worden op een beroepsveld toegelaten om machtsconcentraties te voorkomen. “Marktwerking” is het toverwoord om tot lagere prijzen/kosten, hogere productie en meer kwaliteit te komen. Managers worden de “machthebbers“ over het geheel. Hoe hoger in de organisatie, hoe meer macht. En meer macht betekent in die kringen automatisch ook een hogere honorering, waarbij ten onrechte naar de honorering in het bedrijfsleven gekeken wordt. Het standaardiseren en de sterke nadruk op efficiency werkt fuseren sterk in de hand waardoor grote zorgclusters ontstonden(defragmentatie). De handelingsruimte op de werkvloer wordt ingeperkt door protocollen en richtlijnen, diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) of andere outputsturing. Op de werkvloer kan men niet meer meepraten over doelstellingen of prioriteiten, maar uitsluitend nog over de keuze van de middelen. (fragmentatie van het handelen)

Gevolgen

Handelingen van (zorg)professionals worden op de wijze die we kennen van het lopende band werk opgeknipt in kleine stukjes die door minder gekwalificeerden gedaan kunnen worden. Die moeten dan weer aangestuurd worden door managers die ook weer hun chefs krijgen. De psychiater Remke van Staveren beschreef in juni 2017 de “chain of command” boven haar in de GGZ-instelling waar zij werkt. Zij had vijf lagen managers en bestuurders boven zich. Zorgprofessionals kunnen niet meer zelf hun bemoeienis met de patiënten indelen en krijgen van hun leidinggevenden nog slechts die dingen te doen die wettelijk niet door anderen mogen worden uitgevoerd.

Waarschuwing

Tjeenk Willink, oud vicevoorzitter van de Raad van State en ook weleens de officieuze onderkoning van Nederland genoemd, heeft bij herhaling in zijn jaarverslagen gewezen op de gevaren van dergelijke organisatievormen gebaseerd op het NPM en het taylorisme, maar de politiek blijkt vooralsnog niet in staat of van zins dit te veranderen. Het moet nu dus van de werkers zelf komen en eventueel van hun beroepsverenigingen, volgens Tjeenk Willink. Hij zei onlangs dat de professionaliteit het zwakste element in het krachtenveld van overheid en markt dreigt te worden.

Conclusie

Concluderend kan gevoeglijk gesteld worden, dat het taylorisme en het New Public Management in de gehele zorg en in het bijzonder in de GGZ als destructieve, defragmenterende en deprofessionaliserende krachten gezien moeten worden. Elke normering, elk protocol, elk model houdt een reductie in van de pluriforme werkelijkheid waarin zorgverleners hun vak uitoefenen. Het wordt tijd voor een krachtige herbezinning op wat de zorgprofessionals essentieel vinden voor de uitoefening van hun vak. Een krachtig ‘neen’ als er ontwikkelingen zijn die de kern van het eigen vak raken. Het gebeurt nu ook door de massale uittocht van psychiaters en psychologen uit de grootschalige GGZ.

W.J. Jongejan

In dit artikel zijn passages gebruikt uit een publicatie van de schrijver die op 3 februari 2010 in Medisch Contact verscheen onder de titel “ Marktwerking bedreigt het artsenvak”

Met dank aan Aad Cense, psychiater, die in 2014 de suggestie deed dit onderwerp nogmaals aan te kaarten