Opschoonactie om eerdere verstoringen te voorkomen geeft uitval Medicom
Vanmorgen zag ik zowel binnen mijn mail als op Twitter dat er een gigantische storing was bij de gebruikers van het Huisartsinformatiesysteem(HIS) Medicom. Praktijken konden vaak helemaal niet, deels slechts partieel gebruik maken van hun registratiesysteem van contacten met patiënten. Een wanhoop, zeker als het de eerste werkdag betreft na de feestdagen. De storing heeft zich tenminste van acht uur ’s-morgens tot rond het lunchuur voorgedaan. Na een aanvankelijke misdiagnose van de storing kwam in de loop van de dag het bericht dat er sprake was van menselijk falen. Er was een opschoonactie uitgevoerd om eerdere verstoringen juist te voorkomen. De bestanden die men hierbij opgeschoonde bleken echter nog benodigd voor een groot aantal werkplekken die nog niet over de nieuwste versie beschikten. Dat er veel huisartspraktijken in de problemen raakten is het gevolg van de structuur van Medicom-systemen.
Clustermodel
Medicom met als moederbedrijf PharmaPartners werkt namelijk met zogenaamde clusters. Een cluster is een samenwerkingsverband dat bestaat uit huisartsenpraktijken die Medicom als Huisartsen Informatie Systeem(HIS) gebruiken en apotheken met Pharmacom als Apothekers Informatie Systeem(AIS): Er wordt door beide systemen gebruik gemaakt van dezelfde database en een aantal gegevens en tabellen worden gedeeld. Landelijk gezien zijn er veel clusters; grote clusters Het gaat dan over grote clusters van bijvoorbeeld 80 huisartsenpraktijken en 30 apotheken en kleine clusters (bijv. 2 huisartsenpraktijken en 3 apotheken). Tussen verschillende clusters onderling is geen verbinding. Vanuit de apotheeksystemen kan men niet alle medische gegevens bij de huisarts inzien De clusters worden qua software centraal beheerd door PharmaPartners.
Meldingen
In eerste instantie was het chaos troef in de aangedane huisartspraktijken. Door de vele meldingen bleek ook de telefooncentrale van PharmaPartners zo overbelast dat er voor individuele praktijken geen doorkomen aan was. PharmaPartners stuurde in de loop van de ochtend twee berichten naar de gebruikers.
Eerste melding
In eerste instantie kwam men met een beperkt uitvoerbare oplossing voor de problemen. Als er op bepaalde werkstations binnen praktijken personeelsleden Medicom konden opstarten dan zou men de andere werkstations draaiend kunnen krijgen door een bepaalde directory (C:\PharmaPartners) met bijvoorbeeld een USB-stick te kopiëren naar de C-schijf van de werkstations waar Medicom niet wilde opstarten. Dat ging ervan uit dat er nog werkende werkstation waren. Ook kon het mislukken als er ooit een non-standaard installatie ooit had plaatsgevonden. Dat de genoemd directory dan op een heel andere plaats op de harde schijf van het werkstation stond.
Tweede melding
In een volgende mailbericht aan de gebruikers kwam de aap uit de mouw. Het bericht luidde als volgt:
“Oorzaak
De storing van vanmorgen is het gevolg van een menselijke handeling. Er is een opschoonactie uitgevoerd om eerdere verstoringen juist te voorkomen. De bestanden die hierbij zijn opgeschoond bleken echter nog benodigd voor een groot aantal werkplekken die nog niet over de nieuwste versie beschikten. De effecten van de storing leken erg veel op eerdere storingen waarbij het langer duurde voordat een nieuwe versie kon worden binnengehaald. Hierdoor hebben wij in eerste instantie een verkeerde aanname gedaan. Toen de daadwerkelijke oorzaak bekend werd, zijn wij direct met de benodigde herstelacties gestart.”
Murphy’s law
Wat we hier zien is de klassieke vorm van de wet van Murphy: “Anything that can go wrong, will go wrong.” Op het meest ongelukkige moment, op de eerste gewone werkdag na de feestdagen, vallen systemen bij gebruikers uit, is d diagnose in eerste instantie verkeerd. En blijkt het veroorzaakt te zijn door een actie die bedoeld was om eerder zich voorgedaan hebbende storingen te voorkomen.
Je kan met het onderliggende clustermodel van Medicom met recht spreken van een echte “clusterf*ck”.
W.J. Jongejan, 3 januari 2023
Afbeelding van Gerd Altmann via Pixabay
Recente reacties