Medische tuchtzaak stipt beperking digitale medicatiebewaking aan

tuchtzaakOp 22 september 2022 publiceerde Medisch Contact een verslag van een tuchtzaak waarin de te hoge dosis van hormoon beïnvloedende injecties door een huisarts bij een vierjarig kind centraal stond. Het betrof het toedienen van injecties op voorschrift van de behandelend kinderarts. Het injecteren kon met een hogere dosis elke tien weken of van een lagere dosis elke vier weken. De ouders kozen voor het laatste. Op dat moment had de kinderarts al een brief aan de huisarts geschreven met de hogere dosering gecombineerd met het lange interval en een daarmee overeenkomend medicatievoorschrift voor de apotheek gemaakt. Het ging mis toen de huisarts, ingelicht door de ouders van de keuze voor het korte interval plus lagere dosering de hogere dosering met het korte interval combineerde. Bij de uitspraak vraagt het tuchtcollege zich af of los van de verantwoordelijkheid van de huisarts de apotheek/het apotheek-ICT-systeem geen steek liet vallen.

Te weinig communicatie

Hoe kon dit nu mis gaan? Dat komt door het gebrek aan communicatie. De ouders van het kind lieten aan een assistent van de kinderarts weten dat ze kozen voor het elke maand toedienen van de injecties met de lagere dosis. Op dat moment had de kinderarts al de brief naar de huisarts verzonden had met vermelding van de hogere dosis eens per 10 weken en een recept gemaakt voor een dergelijke toediening. De ouders vertelden hun keuze ook aan de huisarts, maar die nam geen contact op met de kinderarts om te verifiëren hoe het zat met dosis en interval van de injecties. De huisarts heeft de intervallen aangepast, maar de dosering niet. De huisarts heeft de dochter vervolgens nog zes maanden een hormooninjectie gegeven met een dosis van 11,25 mg, steeds met een interval van vier weken.

Lek laat boven water

Pas na de zevende injectie nam de huisarts contact op met de kinderarts. Uit het contact met de kinderarts werd het de huisarts duidelijk dat de dosis van 11,25 mg bij de intervallen van 10 weken hoorde. De oorspronkelijke brief van de kinderarts was nooit aangepast naar de intervallen van vier weken met een daarbij horende lagere dosis.

Rol van apotheek(1)

Bij de diagnose van een zeer vroegtijdige puberteitsintrede(Pubertas praecox) gebruiken kinderartsen het medicijn leuproreline, dat onder de merknaam Lucrin in de handel is. De tuchtzaak spreekt over een depotinjectie.

Van Lucrin zijn depotinjecties verkrijgbaar in de sterkte van 3,75 mg per injectie en van 11,25 mg per injectie. In de bijsluiter van de depotinjectie 3,75 mg staat expliciet dat die bedoeld is voor eens per maand. De bijsluiter voor de depotinjecties van 11,25 mg staat expliciet dat die bedoeld is voor eens per drie maanden. Bij aflevering door de apotheek van de injecties van 11,25 mg dient deze expliciet aan te geven dat die voor eens per drie maanden bedoeld zijn. Bij toediening gedurende een periode van minstens een half jaar is het uiterst onwaarschijnlijk dat de huisarts alle depotinjecties van de apotheek in één keer gekregen heeft. Het tuchtzaakverslag vermeldt daar niets over.

Rol van apotheek(2)

Bij tussentijdse aflevering had de medicatiebewaking van het ICT-systeem van de apotheek moeten waarschuwen dat het veel te vroeg was om aanvullende depot-injecties af te leveren. Ook had het de apotheker op moeten vallen dat met een dergelijk zeer weinig frequent voorgeschreven en ingrijpend medicament veel te vroeg afgeleverd moest worden. Uit het tuchtzaakverslag blijkt ook niet of de kinderarts alle te leveren injecties al op het eerste recept zette of dat de huisarts na de eerste injectie geacht werd een vervolgrecept te maken. Als dat het geval was had het huisarts-ICT-systeem ook een waarschuwing dienen te geven

Soortgelijke problematiek  

Er zijn meerder medicijnen waarbij het interval en de dosering zeer nauw luistert. Bij het medicijn methotrexaat speelt dit bijvoorbeeld ook. Dat medicijn gebruiken artsen voor de behandeling van kwaadaardige gezwellen maar ook voor auto-immuunziekten zoals reuma. Bij de gezwellen is de dosering bijvoorbeeld één maal per dag 5 mg, terwijl diezelfde dosering bij reuma eens per week gebruikelijk is. Helaas gaat het met methotrexaat dan ook nogal eens mis waarbij reumapatiënten dan dagelijks die dosering krijgen in plaats van wekelijks. Dat leidt dan tot grote verstoringen in de aanmaak van rode en witte bloedcellen met ernstige gevolgen voor de patiënt. Naast oplettendheid van specialist, apotheek en huisarts is een goed functionerende medicatiebewaking van zorg-ICT-systemen dan noodzakelijk met een alert dat dosering en interval zeer nauw luisteren.

Murphy’s law

Je ziet in de casus van de tuchtzaak dat van alles mis ging en dat meerdere veiligheidsmechanismen niet werkten. Als toediener van de injectie had de huisarts zich goed moeten inlezen bij het gebruik van dit medicament en moeten letten op de bij een bepaald interval horende dosering van de injectie. Los daarvan had het op de weg van de kinderarts moeten liggen om na de melding van de ouders aan de assistent van de kinderarts een vervolgbrief aan de huisarts te schrijven m.b.t. dosering en interval. Mogelijk heeft de melding aan de assistent van de kinderarts deze laatste helemaal niet bereikt. Dat zou dan een laakbare omissie binnen het ziekenhuis zijn. Tenslotte had de apotheker alert dienen te zijn en had het ICT-systeem van de apotheek, ook van de huisarts, een dusdanige medicatiebewakingsmodule dienen te hebben dat die op zijn minst indringend waarschuwt voor doseringsproblemen.

W.J. Jongejan, 27 september 2022

Afbeelding van Triggermouse via Pixabay