Algemene Rekenkamer maakt gehakt van ROM in curatieve GGZ-financiering

De Algemene Rekenkamer(AR) heeft op 26 januari 2017 een rapport gepubliceerd over de bekostiging van de curatieve geestelijke gezondheidszorg(GGZ). Daarin komt het begrip ROM veelvuldig voor met zeer negatieve opmerkingen over het huidige gebruik ervan. ROM staat voor Routine Outcome Monitoring. Het is een methode om eventuele vooruitgang bij therapie in curatieve GGZ te trachten vast te leggen. De patiënt dient daarbij voor, tijdens en na de therapie vragenlijsten in te vullen over zijn/haar geestelijke gezondheid. Het ROM-men is verplicht gesteld. Voor het verzamelen en beheren is een hele organisatie opgetuigd, de Stichting Benchmark GGZ. De Algemene Rekenkamer betoogt in haar rapport dat de ROM-systematiek ongeschikt is voor het vergelijken op de gemiddelde behandeluitkomst(benchmarking) en voor het vergelijken op kwaliteit bij de zorginkoop. Het trieste bij deze constatering is dat psychiaters van naam, zoals Jim van Os en vele anderen die werkzaam zijn in de GGZ uitgebreid hiervoor gewaarschuwd hebben.

Depreciatie

De afkeuring van het ROM-men in de huidige vorm is niet direct in de titel van het rapport te lezen. Ook op de webpagina waar men het rapport kan downloaden is geen verwijzing naar ROM-men te vinden. Bij lezing van het 58 pagina’s tellende rapport valt het wel zeer duidelijk op.

Naast de opmerkingen die de AR over ROM maakt legt ze ook zeer duidelijk het verschil in onderhandelingspositie van zorgaanbieders in de GGZ bloot. Op blz. 17(hoofdstuk 2.2) onderaan maakt de AR uidelijk waarin de onderhandelingspositie  van grote GGZ-instellingen en de duizenden vrijgevestigde behandelaren(en instellingen met een relatief kleine omzet)  verschillen . De eersten hebben een aanzienlijke informatievoorsprong en de laatsten niet. Daardoor krijgen de laatsten standaardcontracten met een TROG-toelichting (Teken Rechts Onder Graag)

ROM

Vanaf hoofdstuk 2.3(blz. 18) wordt het vanwege de ROM zeer interessant.

De AR constateert dat de ROM gebruikt wordt voor :

1. het volgen van het verloop van de individuele behandeling
2. het benchmarken: de vergelijking op gemiddelde behandelovereenkomst
3. zorginkoop: vergelijken op kwaliteit.

Voor het volgen van een individuele behandeling kan ROM misschien iets zeggen. Het doel is bij de individuele patiënt dat de behandelaar informatie krijgt over het verloop van de behandeling en op basis daarvan zelf beslissingen kan nemen. In een nadere uitwerking laat de AR zien dat de ROM bij  de laatste twee punten, op geaggregeerd niveau, niet bepaald betrouwbaar en ronduit slecht te gebruiken is. Als belangrijkste bezwaren geeft de AR het  per definitie subjectieve karakter van de ROM-score aan naast de onvolledigheid van de gegevensverzameling.(blz 21.) Ook de zorgvraagzwaarteindicator, iets waaraan sinds 2013 gewerkt wordt, is niet zo geschikt, omdat de zeggingskracht van die indicator op patiëntniveau, zeer beperkt is volgens de AR, nl 6,5 %!!!

Kritiek gaat verder

Op blz. 22 stelt de AR dat er geen methodologische basis is voor het baseren van de kwaliteit van de zorg op de behandeluitkomsten van individuele behandeltrajecten. Op blz. 23 gaat men bij de onderhandelingen over de zorginkoop  nog iets verder

“In het bestuurlijk akkoord van 2010 is ook afgesproken dat zorgverzekeraars toegang hebben tot de benchmarkinformatie bij SBG. Zorgverzekeraars willen hiermee inzicht krijgen in kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders en ze willen deze informatie gebruiken bij de onderhandelingen over de zorginkoop. In de context van deze onderhandelingen wegen alle hiervoor genoemde beperkingen van het gebruik van ROM – subjectiviteit, onvolledigheid en onvergelijkbaarheid van de scores – extra zwaar door in de bruikbaar­heid van de informatie. Er moet voldaan worden aan hoge eisen van betrouwbaarheid, volledigheid en vergelijkbaarheid van de uitkomsten als zorgverzekeraars hieraan conclu­sies kunnen en willen verbinden over de kwaliteit van zorgaanbieders, en als deze informa­tie consequenties kan hebben voor de zorginkoop. Bovendien is het een reëel gevaar dat als zorgverzekeraars gaan handelen op basis van informatie van slechte kwaliteit, dit strategisch gedrag bij zorgaanbieders uitlokt. Uiteindelijk kunnen door het strategisch gedrag de ROM-scores vervuild raken en daardoor ook niet meer bruikbaar zijn in de behandelsetting en voor de benchmark.”

Daarna gaat de kritiek op het ROM-men nog even door, ook in de beschrijving en behandeling van de nieuwe productstructuur waar de NZa aan werkt en die een relatie legt tussen diagnose, zorgvraag en behandeling(blz.29).

Conclusie Rekenkamer

In de Conclusie en aanbevelingen stelt de AR in hoofdstuk 4.1(blz. 33) nogmaals vast dat de ROM-metingen subjectief en onvolledig zijn, en dat zorgaanbieders aan de hand van de uitkomsten niet te vergelijken zijn. In hoofdstuk 4.2(blz. 34) zegt de AR dat haar uitkomsten in lijn zijn met een internationale studie van(Moynihan & Beazley, 2016). Dez studie geeft aan dat er een gat is tussen de wens om kwaliteitsindicatoren te gebruiken in de bekostiging en de problemen die er zijn bij het objectief en betrouwbaar vaststellen van deze indicatoren. In aanbeveling 4(blz. 36) waarschuwt de AR de minister van VWS dat voorkomen moet worden dat de sector tijd gaat steken in het verzamelen van gegevens die uiteindelijk onvoldoende bruikbaar blijken te zijn in de bekostiging.

Minister

De minister antwoordt in hoofdstuk 5(blz. 38) en komt in conclusie 3 aan de ROM toe. Enerzijds zwakt ze betekenis ervan af anderzijds houdt ze er toch stevig aan vast. Er is ook een zeer subtiel verschil in de uitleg van de afkorting. De AR heeft het net als de zorgaanbieders over Routine Outcome Monitoring, terwijl de minister spreekt over Routine Outcome Measurement. In de repliek van de AR op de minister stelt de AR fijntjes vast dat er momenteel in het openbare kwaliteitsregister kwaliteitsindicatoren zijn opgenomen op basis van ROM terwijl de gebruiksmogelijkheden door de beperkingen van het ROM-men volgens de AR evident zijn.

Kinderliedje

In het licht van het huidige winterseizoen kan het verhaal van de minister en de Algemene rekenkamer  gezien worden als een moderne variant van het liedje van het mannetje dat een huisje op het ijs bouwde en gewaarschuwd werd dat niet te doen.

We kennen de afloop. De moderne variant:

Daar was eens een ministerie, dat was niet wijs,

Dat bouwde een ROM-huis al op ’t ijs;

’t Begon te dooien, maar niet te vriezen,

Toen moest dat ministerie het ROM-huis verliezen.

 W.J. Jongejan